PSICANÁLISE, TRIAGEM, REDE DE ATENDIMENTO, PRIMEIRAS ENTREVISTAS E ACTING-OUT

Trabalho apresentado para o 

Simpósio da Rede de Atendimento do CEP (Centro de Estudos Psicanalíticos)

Agosto/2018

A triagem é um dispositivo clínico cujo uma das finalidades é organizar o pedido, que chega a partir da proposta social do CEP, de atender a comunidade da região metropolitana de São Paulo interessada (direta ou indiretamente) em iniciar um tratamento de escuta terapêutica, acolhendo também as dificuldades financeiras e geográficas, num contexto onde confronta-se  o signo do elitismo, historicamente, designado à psicanálise.

Este trabalho pretende refletir sobre os impasses que norteiam algumas decisões em triagem de barrar o encaminhamento de um paciente para a Rede de Atendimento do CEP, levando em consideração a implicação do sujeito, que supomos necessária no tratamento psicanalítico, em uma intervenção que se pretende rápida e eficaz - na contramão do que normalmente presenciamos na clínica -,  apoiada pelas reuniões de triadores, com o mesmo cuidado que escutamos o desejo do sujeito já em análise.

Ao refletir sobre este tipo de intervenção, suscitamos três questões: Qual a origem da triagem na clínica? Como diferenciar triagem e primeiras entrevistas? E finalmente, quais signos devemos procurar que podem enunciar a implicação e o desejo para análise?

A palavra triagem vem do francês triage (verbo trier), que significa escolher, selecionar, separar. Deriva do latim tardio trītāre, (moer), cujo radical é trītum (esmagar, trilhar, pisar, debulhar), que por sua vez é cognato de tritĭcum (trigo). (HOUAISS, 2018)

De acordo com o artigo "Triagem na Medicina" (ISERSON e MOSKOP, 2007), hoje o termo triagem "é, normalmente, usado para referir a distribuição de recursos médicos para pacientes" e nasceu durante as guerras do século 18, afim de sistematizar o cuidado a soldados doentes e feridos. Antes disso, os soldados recebiam pouca ou nenhuma assistência médica no campo de batalha, dependendo do socorro dos colegas caso sofressem um ferimento.

Ao longo do tempo, as triagens ganharam um caráter administrativo, uma forma de otimizar os recursos hospitalares, classificando os casos de acordo com especialidades médicas, urgência e pré-avaliando o paciente (medir a pressão, peso, temperatura e outros procedimentos básicos) para que o médico foque o seu tempo em diagnósticos e intervenções.

A triagem também faz parte dos procedimentos de primeiros socorros em casos de grandes desastres, onde as vítimas são classificadas e atendidas de acordo com a gravidade de suas lesões. Por exemplo, (1) Aqueles a quem não há auxílio possível; (2) Os feridos que necessitem de transporte imediato; (3) Os feridos cujo transporte possa ser adiado; (4) Aqueles com ferimentos leves, que não necessitem de cuidados urgentes.

Fora do âmbito médico, encontramos o termo triagem, sendo usado para separar e eliminar documentos de arquivos antigos ou sobrecarregados, ou até mesmo para seleção de atletas para uma equipe.

Na psicologia, o processo de triagem é bastante comum nas clínicas-escola, e "tem os objetivos de coletar dados, levantar hipóteses diagnósticas e verificar qual tipo de atendimento a pessoa necessita, a fim de encaminhá-la ao tratamento adequado possível" (HERZBERG e CHAMMAS, 2009). Este momento também é destinado para expor a proposta da instituição que oferece o atendimento, assim como esclarecer dúvidas objetivas a cerca do tratamento e, no caso do CEP, nunca é feita pelo analista que direcionará o tratamento.

Este viés burocrático/gerencial da triagem é o que, principalmente, a diferencia das entrevistas preliminares, quando o encontro já se caminha para uma relação transferencial e construção de demanda. Lembrando que o termo "entrevistas preliminares" (1955-1956) foi usado por Lacan, enquanto Freud descreveu este momento, em seu texto "Sobre o Início de Tratamento" (1913), como um "início", "experiência" e "sondagem". Nele, Freud pontua algumas justificativas para este tipo de precaução prévia ao tratamento como, por exemplo, poupar "ao paciente a impressão aflitiva de uma tentativa de cura que falhou" (p.164), estabelecer limites em relação ao tempo das sessões, fixar os honorários do analista, instituir regras sobre faltas e escutar o tipo de afecção do paciente para decidir se o caso é elegível para análise. Vale ressaltar o caráter de "recomendação"  proposto por Freud:

Penso estar sendo prudente, contudo, em chamar estas regras de ‘recomendações’ e não reivindicar qualquer aceitação incondicional para elas. A extraordinária diversidade das constelações psíquicas envolvidas, a plasticidade de todos os processos mentais e a riqueza dos fatores determinantes opõem-se a qualquer mecanização da técnica; e ocasionam que um curso de ação que, via de regra, é justificado possa, às vezes, mostrar-se ineficaz, enquanto outro que habitualmente é errôneo possa, de vez em quando, conduzir ao fim desejado. Estas circunstâncias, contudo, não nos impedem de estabelecer para o médico um procedimento que, em média, é eficaz. (ibid)

No caso da Rede de Atendimento do CEP, o triador procura garantir que o candidato ao tratamento saiba que deve estar disposto a investir com algum valor, de acordo com sua possibilidade, e dispor de alguma flexibilização na sua rotina para comparecer às sessões. Porém não cabe a ele estabelecer ou indicar a quantia do tempo e dinheiro. Essas são condições objetivas de encaminhamento e, algumas vezes, não são acatadas por candidatos que procuram atendimento gratuito ou com horários muito específicos.

Os dois anos como triadora do CEP me permitiram a oportunidade de escutar uma variedade próxima de 500 sujeitos, em sua grande maioria encaminhados para os analistas. No entanto, o triador depara-se, frequentemente, com casos que nos parecem pedidos de outra ordem, não de análise. Para essas pessoas a terapia é condição para outro fim, que não a retificação subjetiva. Nesses casos usamos a expressão "análise por decreto", pois não escutamos o desejo de análise do candidato, mas um decreto proveniente de outros lugares. Algumas dessas situações são apresentadas repetidamente nas construções de caso das reuniões de triadores e podem ser, por exemplo, aqueles que nos procuram pois foram encaminhados por outros dispositivos de saúde para complementar um tratamento psiquiátrico;  psicólogos e estudantes de psicologia que procuram a terapia "porque é importante" nas suas práticas profissionais; pessoas cujos laços familiares estão ameaçados caso não "se tratem"; etc. São casos que, muitas vezes, resistem a entrar em contato com o seu sofrimento ou não estão implicados nele.

Um caso:

Uma senhora de 60 anos agenda sua triagem. No caminho entre o metrô e o CEP ela cai e machuca o joelho. Chega atrasada e sangrando. O porteiro do CEP a socorre com antisséptico e atadura, enquanto eu, tomada pelo ato, decido atende-la no andar térreo para poupa-la da escada. "Pisei em falso várias vezes", ela diz, e apesar da dificuldade de locomoção se esforçou para chegar.

Encaminhada pelo neurologista que trata o Parkinson que a comete ainda levemente as mãos, já está em tratamento com fisioterapeuta, fonoaudiólogo e psicólogo, mas acredita que as conversas com o psicólogo a levam a nada e agora procura alguém que a ajude sem toda aquela conversa, uma terapia comportamental. "Não quero nada que tenha a ver com Freud", diz. Explico, então, do se trata o CEP e os analistas da rede. Ela surpreende-se e diz que talvez tenha "algo a resolver com Freud".

Além do Parkinson, sofre também de diabetes e artrite reumatoide, doenças estas que, conforme ela me contou,  de acordo com um famoso médium do rádio, estão relacionadas a rigidez nas relações e falta de doçura na vida, respectivamente. "Fui muito dura comigo e com os outros, por isso o endurecimento das juntas". Sua mãe morreu de câncer no pulmão, o que, de acordo com o médium é reflexo de tristeza. Na infância foi espancada pela mãe, depois abusada pelo ex-marido alcoólatra e os filhos só dão desgosto. Mas ela perdoa a todos (apesar de manter uma distância segura) e agradece várias vezes a minha compreensão do seu atraso, repetindo "Deus a abençoe, minha filha". Digo a ela que converse com seu psicólogo sobre sua vontade de iniciar outro tratamento e marque um retorno para decidirmos sobre seu encaminhamento. Ela não retornou.

O motivo pelo qual eu escolhi por não encaminha-la, pelo menos naquele dia, residia no percebi como um acting-out, velando por demais minha possibilidade de escuta-la: a mobilização causada na sala de espera do CEP, o encaminhamento do médico, a repulsa a Freud e subsequente identificação, o sofrimento tão concretamente somatizado, a resiliência ao divino e a sobreposição de terapias. Será que ela estava sendo levada pela impulsividade? Seria prudente provocar uma pausa, um obstáculo, entre sua chegada ao CEP e o seu encaminhamento ao analista?

Segundo Lacan, o ato é sempre um ato significante, que permite ao sujeito transformar-se a posteriori. O acting-out, ao contrário, não é um ato, mas uma demanda de simbolização que se dirige a um outro. É um disparate destinado a evitar a angústia. (RODINESCO e PLON, 1998, p.6)

Talvez pareça simples, porém muitas vezes o candidato tem dificuldade tanto em nomear o sofrimento, como atravessar a resistência para investir. Nesses momentos o triador pode ser capturado a acreditar que não há desejo de análise, porém perguntamos ao candidato: "Conte-me sua história. O que te trouxe aqui?", "Quais são suas expectativas com análise?" É possível que estes depoimentos tragam uma pista para um conflito neurótico e, então, fazemos nosso "apontamento", uma espécie de tradução, ou se preferirmos, uma nomeação do sentido do sofrimento. "O que você pretende fazer com isso?"  Seria muita pretensão do analista querer que o candidato tenha essa resposta, afinal é a impotência, o não saber, que muitas vezes o leva ao pedido de socorro, porém tentamos (e essa é uma das funções da triagem) escutar e apostar se o sujeito está disposto a renunciar ao seu gozo  afim de ter outros ganhos menos penosos para sua subjetividade.

Bibliografia

FREUD, S. "Sobre o início do tratamento" (Novas recomendações sobre a técnica da psicanálise I) (1913). In: O caso Schreber, artigos sobre técnica e outros trabalhos (1911-1913). Direção-geral da tradução de Jayme Salomão. Rio de Janeiro: Imago, 1996.

HERZBERG, E., & CHAMMAS D. "Triagem estendida: serviço oferecido por uma clínica-escola de Psicologia" In: Revista Paidéia, vol.19, n.42, pp.107-114.  Ribeirão Preto, 2009. 

HOUAISS, A. "Triagem". Dicionario Online Houaiss. Disponível em: <https://houaiss.uol.com.br/pub/apps/www/v3-3/html/index.php#2>. Acesso: 02 ago, 2018.

ISERSON, KV, MOSKOP, JC. "Triage in medicine: Concept, history, and types". In: Annals of  Emergency Medicine. vol. 49, p. 275–281. The American College of Emergency Physicians, 2007.

LACAN, J. "De uma questão preliminar a todo tratamento possível das psicoses" (1955-1956). In: Escritos. Tradução de Vera Ribeiro. Rio de Janeiro: Zahar, 1998.

ROUDINESCO E. & PLON M. "Acting-Out". Dicionário de Pisicanálise. Trad. Vera Ribeiro, Lucy Magalhães; supervisão da edição brasileira Marco Antônio Coutinho Jorge. Rio de Janeiro: Zahar, 1998.

SOBRE AS ETAPAS DA TÉCNICA PSICANALÍTICA

O estilo é o homem a quem eu me dirijo.

LACAN

1. INTRODUÇÃO

"Sobre a técnica psicanalítica" é o tema do ciclo V da formação no CEP (Centro de Estudos Psicanalíticos) e parte do título deste trabalho. Tema - desencadeado da lógica didática do curso - que parece ensejar os alicerces principais do que costumamos chamar de setting analítico.

Sobre o que contempla a lógica didática desse ciclo (se é que existe uma, assim como eu credito),  pude ler, principalmente, os seguintes tópicos:

·      primeiras entrevistas

·      transferência

·      elaboração

·      interpretação

Estes tópicos viabilizaram aulas marcadas pelo empenho dos professores e pela participação dos alunos mostrando que, entre muitas outras coisas, apesar de a técnica não se esgotar nos textos, o retorno a esses textos - fundamentais - são cruciais para o analista não se perder, principalmente no início de sua prática, em métodos distantes por demais da psicanálise, ocorrendo no risco de prejudicar um tratamento.

Dito isso, pretendo elucubrar acerca do estou entendendo por "etapas da técnica psicanalítica" pois, a partir da minha prática, percebo que essa "técnica", de fato, deve percorrer alguns pontos imprescindíveis, porém não parecem, necessariamente, articularem-se como técnica engessada, no sentido "mecânico" do termo. Para tanto, utilizarei, como apoio discursivo, três psicanalistas lacanianos contemporâneos,  J.-D. Nasio, Christian Dunker e Antônio Quinet, por ser esta a orientação que tenho me dedicado mais.

2. DO ELEMENTO SURPRESA NO PERCURSO: OS CONCEITOS FUNDAMENTAIS DA PSICANÁLISE

Há pouco mais de dois anos, lembro-me como ouvi, com espanto, desde Ernesto Dudovitch, na minha primeiro aula no CEP, que os fundamentos principais da psicanálise eram no máximo seis: Inconsciente, Transferência, Resistência, Pulsões.... "e talvez mais um ou dois".... De todos, o único que eu achava que conhecia era o Inconsciente. Até então, para mim, psicanálise consistia em Ego, Id, Superego e Mal-Estar na Civilização.

3. DAS ETAPAS DA PSICANÁLISE

Em uma aula para o Instituto de Psicologia da USP, o professor Christian Dunker (2014) demonstra como Jacques Lacan tentou formalizar[1] o que acontece durante um tratamento psicanalítico, utilizando como mapa topológico a garrafa de Klein. Este modelo visava sintetizar três operações fundamentais envolvidas no percurso de uma análise, para além do que Dunker chama de "momentos diacrônicos", ou seja, entrevistas preliminares, entrada em análise, retificação da posição do sujeito em relação a realidade, implicação subjetiva, transferência, interpretação, meio do tratamento e final do tratamento.

Muito resumidamente, essas operações passam por três movimentos,  incorporando neles, três modelos topológicos:  

1º movimento topológico da garrafa de Klein: a identificação. Parte-se de uma superfície plana transformada em forma de toro (fig. 2), formalizando, a partir de uma necessidade inscrita, a relação entre demanda e desejo.

fig. 1 banda de Moebius

2º movimento topológico da garrafa de Klein: o sujeito. Assim como no toro, parte-se de uma superfície plana, porém torcendo-a, de forma assimétrica, para transforma-la em uma banda de Moebius; simbolizando o sujeito como intervalo (0;1); lógica do linguista Fregue (o sujeito é algo que está hora como

0, hora como 1).

3º movimento topológico: a desaparição do sujeito. A partir de um tubo forma-se uma garrafa de Klein que, pressupondo a plasticidade própria geometria, possibilitará a operação da "dupla perfuração"; em termos de tratamento analítico equivale a um atravessamento do outro sem cortá-lo. Seria já um momento de intervenção, onde o enígma está posto para o sujeito.

fig 2:  acima, o toro e abaixo, a garrafa de Klein

Na última parte dessa aula, Dunker expõe a ideia de "estrutura do mito", desenvolvida por Lévi-Strauss, para entender e formular os mitos universais; como estes nos influenciam até hoje: o seu valor semântico, o seu saber implícito, seu evento histórico, e o tipo de trabalho coletivo que eles nos facultam a fazer.

 Na fórmula de Lévi-Strauss[2], após o mito passar pelos três estágios apresentados acima (identificação, sujeito e desaparecimento de sujeito) e ficar preso na ambiguidade do terceiro movimento, sem evoluir em sua dialética do desejo, ele finalmente se converte, faz um novo sentido, uma reparação, uma ressignificação.

Essa topologia (garrafa de Klein) e formulação (estrutura do mito) nos levam a ideia de transformação e movimento. A superfície plana dá lugar a um toro, a uma banda de Moebius; depois temos a plasticidade da garrafa de Klein. São estruturas relacionadas.

Transformação é uma palavra chave na prática psicanalítica, e Dunker apresenta um grupo de psicanalistas de Boston, nos Estados Unidos, que pesquisaram como entender  a transformação psicodinâmica na clínica, publicando o resultado no livro Change in Psychotherapy: A Unifying Paradigm (2010). Para a pesquisa, o grupo isolou quatro dimensões da transformação operada pela psicanálise. São elas:

1. Transformações no horizonte semântico: sentido, significações, efeitos de discurso. "Como leio o mundo, como leio a mim, como leio-nos"

2. Construção de padrões de construções mútuas: saber implícitos. O que é uma relação. Sentidos compartilhados. Diz respeito a uma espécie de acumulação feito durante o tratamento. Um consenso, mesmo que não nomeado.

3. Now Moments: Momentos em que a relação analítica é experimentada como um acontecimento, um encontro. Ela é marcada, pontuada por eventos que destroem a estrutura da transferência e reformulam completamente o suposto saber, constituindo um momento de indeterminação. Tudo muda.

4. Reconstrução/Reparação: luto encadeado, que refaz outros lutos. Sejam eles narcísicos, amorosos, edipianos, relacionais ou não.

Esta é uma ideia que se relaciona com os processos que são apresentados com a garrafa de Klein. Os Now Moments são os momentos de ruptura de identificação, de suspenção da identificação, até o ponto limite em que o now moment é o over moment, ou seja, em que o analista sai da posição de objeto que articula a demanda com a transferência. Esse seria um dos temas mais constantes no que diz respeito a noção de final de análise na tradição lacaniana. "O que a gente quer fazer?" O que a gente quer fazer é um conjunto de transformações sobre transformações, de metatransformações (DUNKER, 51:00, 2014)

Outro psicanalista que fala sobre o etapas da técnica psicanalítica é J.-D. Nasio, em seu livro Como se trabalha um analista. Diferente de Christian Dunker, que apresentou uma topologia de Lacan, uma fórmula de Lévi-Strauss e uma pesquisa do grupo de Boston, Nasio fala em nome próprio, usando sua clínica como exemplo e fazendo um passo-a-passo de como receber e analisar um paciente no setting analítico. Ele diz sobre a "técnica":

Ela não é apenas um fundo estável que se decanta em cada analista, a cada dia, historicamente há oitenta anos, isto é, desde o nascimento da psicanálise. O divã, a poltrona, a regra fundamental, todos os elementos característicos do processo analítico se tornaram, com o tempo, uma espécie de constante invariável com a qual se identificou o analista (NASIO, p. 10, 1999)

Logo no início do seu livro, uma transcrição de um seminário do final dos anos 1980, ele faz um resumo intitulado "As diferentes fases do tratamento: retificação subjetiva, sugestão, neurose de transferência e interpretação".

A primeira fase, da retificação subjetiva, ocorre na primeira ou primeiras entrevistas quando o analista deve observar a relação do paciente (o Eu) com seus sintomas e distinguir a demanda implícita. Nasio diz que na sua clínica ele tem o hábito de restituir ao paciente a teoria que ele tem sobre o seu sofrimento.

A segunda fase, quando inicia o tratamento, da sugestão, é quando Nasio coloca em prática os dois Atos psicanalíticos. Primeiro, explicitando sua relação ética com a psicanálise e segundo enunciando a regra fundamental.

A terceira fase, da neurose de transferência, é caracterizada pela emergência dos recalques e dos significantes ligados às pulsões. É neste momento fecundo que o analista deve silenciar para fazer surgir o Grande-Outro.

A quarta fase, da interpretação, é a última. É nela onde o analista interpreta a transferência.

Nasio diz, no entanto, que essas fases não são necessariamente separadas, mas podem se sobrepor umas nas outras e que novos sintomas se formam na medida que outros desaparecem ou não.

O que podemos destacar até aqui é que apesar de nomeadas e apresentadas de formas distintas pelas diversas experiências que vimos, me parece mesmo haver um fundo "constante invariável" nessas etapas da técnica analítica. O que não podemos responder ainda é o que seria esse "constante invariável", que pode aparecer até mesmo na repetição do número das etapas dos processos - até então sempre quatro - presente também no título do próximo e último analista utilizado como referência para este texto, Antônio Quinet.

Em seu livro As 4+1 condições para psicanálise, Quinet, interroga as "normas" da psicanálise, tomando como base o texto de Freud, "O início do tratamento". O autor entende o tratamento não pode estar submetido a um contrato regulamentado por um Outro (exemplo, o modus operandi do IPA), já que o sujeito na análise é levado, justamente, a se confrontar com a falta do Outro. 

[...] Lacan introduz o conceito de ato analítico, retirando a psicanálise do âmbito das regras para situá-la na esfera da ética. É o analista com o seu ato que dá existência ao inconsciente, promovendo a psicanálise no particular de cada caso (QUINET, p.8, 2009)

Apesar de percorrer o desenrolar da análise, Quinet discute o 4+1 não como etapas, mas sim como condições para haver tratamento, a partir de um conjunto de dispositivos entendidos pelos freudianos como pressupostos de um setting. São elas, as quatro condições: tratamento de ensaio, uso do divã, a questão do tempo e a questão do dinheiro. Quanto ao +1, seria o elemento que mantém as quatro condições unidas como uma, em um sentido único. Nas palavras de Quinet,

O +1 é o elemento que pertence ao conjunto, tendo a função de constituí-lo e de fazê-lo funcionar. Pode-se também  ecvocar aqui a fórmulaborromeana do cartel: x + 1, em que ao se retirar o +1 do nó borromeano se obtém a individualização completa dos elementos. (QUINET, p. 11, 2009)

Para ele, outro ponto importante a ser considerado no ato analítico é que as condições não devem ser eregidas artificialmente em regras, pois a única regra da psicanálise está do lado do paciente: a associação livre.

Assim, Quinet parece imanente ao caráter irredutível e singular do Ato analítico, sendo até mesmo, talvez, impossibilitado de colocar em tópicos, etapas quase herméticas de uma técnica dita psicanalítica, como o fez Christian Dunker para explicar a garrafa de Kein, o Grupo de Boston e J.-D. Nasio.

4. DO QUE RETORNA PARA MINHA CLÍNICA

Mais uma vez constatamos a diversidade no discurso teórico/clínico analítico advindo de lugares razoavelmente próximos. Se algumas falas se cruzam, outras pesam em lugares opostos. Por exemplo, quando leio Nasio fico com a impressão que a direção do tratamento pesa mais para o analista, ao contrário da impressão que fico de Quinet.

Ao olhar para minha clínica, que tem passando por experiências no consultório particular, no hospital, em ONGs, e nos atendimentos pela rede do CEP, posso perceber as singularidades dos casos e por isso escolhi como epígrafe deste texto: "O estilo é o homem a quem me dirijo".

O retorno da fala do paciente será o lugar do meu inconsciente como analista. A "escolha" do estilo, a partir da qual a linguagem sempre aparece, na medida em que permito minha escuta flutuar. Desde este ato avanço pela ética: não converso com sintomas, o que retorna para mim, levo para supervisão, para análise, construo a demanda com o paciente sem ter medo de transparecer um não saber, confio em um suposto saber, estudo.

E assim, as etapas da técnica da psicanalítica trazem as surpresas não apenas para o analisando, mas também para o analista, e talvez esta seja a nossa única certeza. Construir etapas é nossa tarefa. A desconstrução é nossa sorte.

REFERÊNCIAS

ALMEIDA, Mauro William Barbosa de. "A fórmula canônica do mito". (Versao corrigida do texto publicado originalmente  em Queiroz, Ruben C. de & Nobre, Renarde F. (eds.).  Lévi-Strauss. Leituras Brasileiras.  Belo Horizonte,  Editora da Universidade Federal de Minas Gerais, 2008, pp. 147-182. Esta versão corresponde ao texto em italiano, no prelo e corrige erros da edição brasileira.). Disponível em: < https://mwba.files.wordpress.com/2010/03/almeida-2009-a-formula-canonica-do-mito-_corrigida.pdf>. Acesso: 18/05/2016.

DUNKER, Christian Ingo Lenz. Seminário sobre a Obra de Lacan: A Garrafa de Klein e a dialética entre demanda e desejo na análise. Transmitido ao vivo em 10 de abrIL de 2014 pelo Instituto de Psicologia da USP. Disponível em: < TclqvdEC8xg>. Acesso:  18/05/2016.

NASIO, J. -D. Como Trabalha um Psicanalista? tradução: Lucy Magalhães; revisão técnica Marco Antônio Coutinho Jorge.  Rio de Janeiro: Zahar, 1999.

QUINET, Antonio. As 4+1 condições da análise. 12. ed. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed., 2009.

The Boston Change Progress Study Group. Change in PSYCHOTHERAPY: A unifying paradigm. W.W. Norton & Company Publisher, 2010.

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[1] na aula 11 (março de 1965) do Seminário 12, "Problemas Cruciais da Psicanálise". (não publicado no Brasil)

[2] Podemos usar como exemplo uma das variantes algébricas  similares de Levi-Strauss, apresentadas por Dunker, "O mito de Édipo com a fórmula canônica", onde, Fx(a) ≈ Fy(a) :: Fy(b) ≈Fb-1(x)

A fórmula pode ser lida assim:

a superestimação de relações (de parentesco) Fx(a) está para a subestimação de relações de parentesco Fy(a) assim como a negação de relações com monstros autóctones Fy(b) está para o caráter-autóctone-invertido (caráter anti-autóctone) da função exagero Fb-1(x).

(ALMEIDA, 2008)

INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA E TRANSFERÊNCIA

por Vivian Vigar

 3º Simpósio de Acompanhamento Terapêutico (AT), Saúde Pública e Educação

Organizado pela Instituição Attenda no dia 03 de outubro de 2015

Como parte de minha formação no CEP (Centro de Estudos Psicanalíticos), optei por ingressar em dois núcleos de estudos e prática: em agosto de 2014 entrei para o núcleo Psicanálise e Instituições onde, além de assistir os seminários teóricos ministrados por diversos profissionais da área de saúde mental e inclusão social, os alunos têm a oportunidade de atender, como psicanalistas, em um dos projetos vinculados ao CEP, por meio do NUPAS (Núcleo de Psicanálise e Ação Social). Dentre estes projetos está o Família em Foco, um abrigo que acolhe famílias em situação de rua, o qual fui designada como psicanalista do grupo de conviventes da casa comunitária.

Seis meses depois, ingressei no núcleo Psicanálise e Psicose onde também, além do seminários teóricos, foi nos dada a oportunidade de atender pacientes, individualmente ou em grupo, da Casa de Saúde Nossa Senhora de Fátima. Em ambos os casos, uma das condições para praticar a clínica é estar sob supervisão com os coordenadores dos núcleos, uma vez por semana.

Como a participação nos núcleos foi meu primeiro contato com a prática psicanalítica, proponho escrever aqui acerca deste momento, acreditando ser profícuo não apenas como reflexão e registro pessoal, mas também como exemplo a ser compartilhado com colegas, principalmente os que estão iniciando ao mesmo tempo que eu. Digo isso pois, no curso de formação percebo a existência de uma certa angústia por parte de outros colegas, além de mim, quanto a forma de intervenção terapêutica na clinica psicanalítica, ou seja, um receio quanto a atuação dentro das fronteiras que  dividem a psicanálise dos diversos tipos de terapia que visam a saúde mental. Assim, acredito que um dos caminhos para percorrer este enigmático começo de maneira responsável - tendo o psicanalista compreendido a demanda de seu paciente - seja prestando atenção especial à relação transferencial entre o analista e o paciente nas manifestações e nos conteúdos sintomáticos, através do desenvolvimento da escuta.

As observações aqui feitas serão entendidas e descritas sob a luz dos seguintes textos: "Transferência", das Conferências Introdutória a Psicanálise (Freud, 1916-1917), "Intervenção sobre a transferência" (Lacan, 1951) dos Escritos, O seminário: livro III. As psicoses (Lacan, 1955-56) e o livro Psicose e Laço Social (Antônio Quinet, 2006). Delimitando ainda mais a proposta deste trabalho, analisaremos somente as incidências clínicas observadas na Casa de Saúde Nossa Senhora de Fátima, deixando as experiências ocorridas no projeto Família em Foco para um próximo relato.

Com o escopo do texto já situado, acredito, agora, ser necessário descrever, mesmo que brevemente, onde me encaixo na parceria entre CEP e o hospital. Para começar, a Casa de Saúde Senhora de Fátima é parte de uma congregação religiosa, atuante em vários países desde 1881, surgida no contexto da invenção humanista da psiquiatria como resposta a uma situação de abandono no campo da saúde e exclusão social dos doentes mentais da época. No Brasil, as Irmãs Hospitaleiras, como são chamadas as mulheres desta congregação, administram três desses hospitais. No caso do Nossa Senhora de Fátima, ele é divido em três alas: uma grande ala com mais de cem leitos para mulheres internadas pelo SUS (Sistema Único de Saúde); uma ala pequena que recebe cerca de 20 homens através de convênios e internação particular; e, por último uma pequena ala, desta vezes feminina, com cerca de 20 mulheres internadas pelo convênio de saúde ou particular. Nessas duas alas menores a proposta é de internação curta, entre um e dois meses, porém há, atualmente, duas pacientes que ali residem, e outras que retornam com muita frequência. A equipe clínica do hospital é formada por psiquiatras, clínicos gerais, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos, arte terapeutas e educadores físicos. Visitas diárias às pacientes são permitidas e todas as tardes as mulheres são acompanhadas por um enfermeiro até a pequena cantina, no estacionamento do hospital, onde elas podem comprar doces, salgados, café e refrigerante, por meio de uma conta aberta por seus parentes. Há também um brechó onde algumas compram roupas e acessórios.

Minha primeira aproximação deste hospital se deu em uma sexta-feira de manhã, no dia 27 de fevereiro de 2015, quando o grupo do núcleo Psicose e Psicanálise se reuniu com o coordenador de psicologia do hospital para acertarmos os termos dos atendimentos. Fomos levamos à ala e apresentados à algumas pacientes como estagiários de psicanálise, e uma delas, que chamarei aqui de H, se mostrou bastante interessada, dizendo que apesar de não saber muito sobre Freud e Jung, e que o seu "negócio" era com Vygotsky e Piaget, gostaria muito de ser atendida. Ao falar isso, apontou para mim e continuou: "Eu quero ser atendida por ela!", o que respondi com um sorriso (por dentro muito orgulhoso), dizendo que nos encontraríamos, então, na próxima semana. Um dos empecilhos do trabalho psicanalítico neste hospital, ao meu ver, é o fato de as internações serem curtas, e H, como eu já sabia, era uma das duas pacientes que ali residem, o que possibilitaria uma chance maior de trabalho terapêutico e, principalmente, analítico.

Na próxima semana, após ter pensado um tanto sobre Vygotsky e Piaget, lá estava eu, novamente, no hospital. Ficou combinado que meu horário seria às segundas-feiras por duas horas, e que seria razoável atender uma ou duas pacientes. Logo procurei por H, que estava cochilando deitada no pátio, e a convidei para conversar. Fomos para um jardim atrás da ala, nos sentamos em uma mesa de concreto e logo ela disse: "Me mandaram para você por causa do bolo de cocô, né?" Estranhei essa pergunta, pois H aparentava ser uma senhora, de mais de 60 anos, discreta e elegante, o que de fato, apesar de seus transtornos, ela o é. Respondi que não, mas que ela poderia falar sobre isso. Deu-se um breve silêncio e, logo, ela desatou a falar sem mencionar o cocô. Disse seu nome completo, sua data de nascimento e que era o "típico caso do triângulo edipiano" (nesses termos). Tinha um irmão que cometeu suicídio e duas irmãs: uma separada e outra casada. Sua mãe tem 85 anos e, apesar de ter sido prestativa e carinhosa, tinha ciúme da filha, pois H é, até hoje, apaixonada pelo pai. Esta paciente passa por internações desde os 16 anos e, hoje mora, a contra gosto, na instituição. Após passar uma hora falando quase ininterruptamente, a conversa terminou com uma lembrança "pouco" importante: "Ah! Eu não te disse sobre o estupro, né?" O que eu respondi dizendo que ela poderia falar sobre isso na próxima sessão.

Apesar de todas as pistas que ela possa ter me dado e que eu possa ter perdido, se H é mais psicótica ou neurótica, eu não tenho certeza, mas percebi traços fortes de psicose, como por exemplo sua fala desencadeada e pouco implicada (como o estupro e o cocô), algumas certezas questionáveis e percepções de persecutoriedade por parte de alguns homens relatados por ela. Por outro lado seu relato me parecia mais fantasioso e desejoso do que delirante, o que pode ser devido ao tratamento medicamentoso com anti-psicótico.  Porém não falarei muito mais sobre H, pois tivemos apenas 3 sessões e o que me marcou deste encontro, e o que eu gostaria de abordar aqui sobre ele, foi o fenômeno transferencial.

No começo da segunda sessão, H me presenteou com um colar feito por ela durante uma sessão de arte terapia. Depois continuou seu relato, porém desta vez procurei intervir mais, dado que da última vez ela não me parecia implicada em sua "verborragia". Na terceira sessão H perguntou se era mesmo obrigada a conversar comigo. Disse a ela que não; que aquele era um espaço, um tempo, para ela poder reconstruir um sentido em sua vida: talvez diferente, talvez mais saudável. Ela disse estar muito cansada e que a última sessão havia sido muito difícil para ela, principalmente no tocante ao sexo e ao estupro. Disse também nunca ter solicitado a análise. Lembrei a ela do dia que nos conhecemos e ela respondeu que aquilo (ter apontado para mim) havia sido uma brincadeira, pois além da falta de vontade, nunca se interessaria em ser analisada por uma "estagiária". Disse também ter encontrado, no hospital, um psicólogo jungiano, com quem se identificou mais. Ficamos por ali. Sugeri a ela falar com outros terapeutas, seja do núcleo de psicanalistas ou não, e se, no futuro, desejasse continuar comigo eu estaria lá todas as segundas-feiras.

Apesar do tratamento com H ter sido encurtado, pude observar nele indícios prováveis dos motivos pelo qual a transferência não se sustentou. Imagino que a princípio H pensou que pela análise ela poderia trocar ideias intelectualmente estimulantes (Freud / Jung / Piaget / Vygotsky) e fazer amizade (me presenteou) fora do círculo de companheiras de internação. Porém quando abordamos sua ferida real, saindo da racionalização (ex.: "triângulo edipiano"), para entrar em contato com suas emoções, H recuou. Pareceu-me se esconder em uma fantasia puramente racional, a qual eu não tive a sensibilidade de participar, solicitando muito abruptamente seus sentimentos. No texto "Transferência" Freud questiona as dificuldades transferenciais, quando o paciente se depara com a angústia, surgidas durante o tratamento:

Ele [o paciente] se comporta como se não estivesse em tratamento, como se não tivesse feito um trato com o médico; claramente ele foi tomado por algo que deseja guardar para si. Essa é uma situação perigosa para o tratamento. Estamos, sem dúvida, diante de uma poderosa resistência. O que aconteceu? (FREUD, 1916b, p. 583)

Quando escreveu esse texto para as Conferências Introdutórias, Freud havia se debruçado pouco sobre a causa dos psicóticos e afirmava que os doentes de neuroses narcísicas não possuem capacidade de transferência. "Rejeitam o médico, mas não de maneira hostil , e sim indiferente" (Ibidem, p. 592). De fato, na nossa última sessão, senti a indiferença de H. No entanto, como nos diz Lacan, a resistência é sempre do analista: a resistência deve ter sido minha ao não participar da fantasia de H.

Hoje sabemos que a transferência com pacientes psicóticos acontece por meio do delíro. O filme Don Juan de Marco (Jeremy Leven, 1995)  nos aponta a maestria de um "superpsiquiatra", Dr. Jack Mickler  (Marlon Brando), ao se passar por Don Octavio del Floires, tio de Don Francisco da Silva, o melhor esgrimista do México com quem o suicida, que pensa ser Don Juan (Jonnhy Depp), quer lutar até a morte. O psiquiatra sabe que somente entrando na fantasia de seu paciente poderia construir um laço forte o bastante para convencê-lo a não morrer. Porém, Dr. Jack Mickler - com todas as suas décadas de prática, há poucos dias para se aposentar - não esperava sentir profundamente, em sua própria defesa neurótica, a defesa alucinatória de seu paciente, transcorrendo em uma contratransferência que veio a ser essencial para o tratamento do jovem.

Se na neurose é somente pela transferência que temos a possibilidade de resgatar a experiência vivida do paciente e "tornar consciente o inconsciente, anular as repressões, preencher as lacunas da amnésia - todos dizem a mesma coisa" (Ibidem, p. 575) E, assim, "eliminamos as condições para a formação de sintomas e transformamos o conflito patogênico em um conflito normal"  (Ibidem). Ou nas palavras de Lacan, o analista usa a transferência para fazer "o retorno às origens [...] das relações dialéticas que constituíram o momento do fracasso" (Lacan, 1951, p. 217) do paciente. Na psicose escutamos o discurso do psicótico, mesmo que desorganizado e delirante, na busca de significantes importantes para a construção de um suporte que ajude o psicótico a sustentar o seu lugar na realidade. Esta função é conhecida como "secretário do alienado", defendida por Lacan:

Vamos aparentemente nos contentar em passar por secretários do alienado. Empregam habitualmente essa expressão para censurar a impotência dos seus alienistas. Pois bem, não só nos passaremos por seus secretários, mas tomaremos ao pé da letra o que ele nos conta – o que até aqui foi considerado como coisa a ser evitada. Não é por ter estado longe o bastante na sua escuta do alienado que os grandes observadores que fizeram as primeiras classificações tornaram sem vigor o material que lhes era oferecido? (LACAN 1955-56, p. 236).

Pois bem. Em minha transferência com H, faltou-me, talvez, está escuta desafetada da minha neurose. Mas seguindo em frente, continuando com o filme Don Juan de Marco, abordando outro importante tópico na prática clínica da psicanálise: a escuta do sentido do sintoma. Introduzirei aqui, também, outra paciente atendida por mim no Nossa Senhora de Fátima, que chamaremos de M.

Vamos, primeiramente, ao filme. Após a tentativa de suicídio, Don Juan é levado para internação psiquiátrica, onde desenvolve o vínculo com o Dr.  Jack Mickler. Vínculo, este, fortalecido, como dizíamos anteriormente, muito, as custas da neurose do próprio psiquiatra. Constituindo-se a transferência mútua - que podemos chamar de contratransferência - o psiquiatra iniciou a investigação da origem do sintoma de seu paciente, supostamente, esquizofrênico. Mesmo pressionado pela equipe do hospital a medicar Don Juan, Dr. Mickler se recusa, e pede dez dias de intervenção terapêutica não medicamentosa para encontrar, em meio ao delírio, um significante que dê  sentido à história vivida por Don Juan. Assim, na esquizofrenia, o analista se torna o secretário do alienado.

Considerar que os fenômenos têm um sentido foi o passo que Bleuler deu com Freud para introduzir a esquizofrenia numa clínica do sujeito. O outro passo que devemos dar é considerar todos os fenômenos dos pacientes como tentativas de estabelecimento de algum vínculo com o outro. (Quinet, 2006, p. 54)

O filme leva a questão da não medicalização às últimas consequências mas, para viabilizar a alta do paciente, Dr. Mickler não encontra outra saída senão sucumbir ao anti-psicótico. O autor citado acima, Antônio Quinet, também explicita sua opinião a este respeito:

A direção do tratamento na esquizofrenia vai no sentido daquilo que não se efetuou para ele e que ele mesmo se esforça em realizar. Daí o clínico não dever a qualquer custo eliminar os sintomas do sujeito, o que não quer dizer que não deva indicar a medicação para atenuá-los. A medicação deve ser um auxiliar na análise dos esquizofrênicos. (ibidem)

No caso da segunda paciente que lhes trago, M, percebo novamente a necessidade de aprimorar minha escuta para conseguir definir, teoricamente, sua estrutura psíquica e o sentido de seus sintomas. Com 30 anos de idade, M passou por mais de dez internações desde os 16 anos (assim como H), quando relatou para sua mãe ouvir vozes e acreditar ter sido sorrateiramente atacada por hackers que implantaram nela um chip amplificador do som das ondas cerebrais, para seus pensamentos serem lidos por outras pessoas. Através deste chip, supostamente, roteiristas de um programa de humor da internet utilizam seus pensamentos e suas experiências cotidianas para criar sketches assistidos vastamente pelos brasileiros. Este sintoma não tem aparecido em nossas sessões, talvez devido a medicação controlada, senão em nossas conversas sobre o passado. Desde então já foi internada por diversos outros motivos, principalmente, o abuso de drogas e agressão contra familiares. Apesar dos delírios persecutórios, outros sintomas manifestos se mostram tão importantes quanto, principalmente, revelando fortes características histéricas. Uma das principais queixas de M é bastante típica da clínica contemporânea: fibriomialgia e síndrome miofascial, uns dos mais frequentes substitutos das clássicas contraturas e paralisias observadas pelos médicos do século 19. A paciente é acometida, também, pela forte dependência de sua família; sofre e deseja, simultaneamente e antecipadamente, a morte dos pais, pois imagina que quando eles morrerem sua irmã mais nova irá interditá-la e mantê-la para sempre no hospital. O tema da herança é repetido nas sessões, pois pensa que o pai - acamado com demência alcoólica - irá morrer logo e ela não terá acesso ao dinheiro, dada a rivalidade mantida contra a mãe e a irmã, por quem, ao mesmo tempo, nutri a raiva e a angústia da perda do amor.

Esse é apenas um recorte do caso de M; algumas pistas, generosamente, fornecidas por ela para podermos submergir do seu atual cenário para um nível mais primitivo e, assim, tentar entender, como nos diz Lacan, as "relações dialéticas que constituíram o momento do fracasso".

Nossa relação transferencial me parece estável. Por vezes M demonstra curiosidade em relação a minha vida pessoal; algo que eu procuro tratar com naturalidade, mesmo porque ela se satisfaz facilmente com minhas respostas, voltando logo para o seu próprio conflito. Isto foi algo valioso que aprendi durante nossas sessões: a importância em não simular algo que não sou, submetendo-me ao velho estereotipo do psicanalista.

Enfim, tendo a oportunidade de fortalecer nossa transferência semanalmente, procuro auxiliá-la a entrar em contato com sua história, desconstruindo, pouco a pouco, algumas defesas disfuncionais, principalmente o uso de drogas, e procurando significantes funcionais advindos dos momentos quando ela desfrutou de mais independência prática e emocional. Porém, não tarde e sua resistência logo aparece, repetindo suas deficiências agravadas tanto pela adicção quanto pela rejeição da família. Este movimento de resistência, como diz Freud, é bastante perigoso, principalmente porque M, me parece muito próxima de um estilhaçamento absoluto. Portanto devemos prosseguir lentamente afim de não romper nosso laço antes que ela perceba a existência de saídas do curto-circuito onde habita.

Narrarei um momento frutífero da análise em direção ao sentido de seus sintomas: certa vez, quando contava sobre sua infância, M dizia que quando seu pai estava alcoolizado ficava muito grudento. Ela lembrava, com asco, em seu corpo incomodado, do cheiro "viscoso" de álcool nos beijos e abraços de seu pai. Carinho, este, nunca demonstrado nos momentos de sobriedade. Perguntei a ela se a lembrança não a remetia a algo, o que ela pensou e concordou comigo. Muito provavelmente ela estava repetindo um exemplo familiar. Nos termos psicanalíticos, estava identificada, fixada na imagem de seu pai. Explico: dias antes ela havia relatado a nítida impressão das pessoas não a "aguentarem", pois ela é "muito amorosa" e "chiclete".  

O caso de M se confunde na escuta. Se por um lado ela demonstra comportamentos histéricos, não apenas pela provável conversão psicogênica na fibriomialgia e na síndrome miofascial,  mas também pelo frequente - e incômodo - apelo por ajuda e favores a qualquer profissional do hospital, tendo crises de automutilação quando frustrada em sua demanda; por outro lado não podemos esquecer as memórias delirantes de hackers, e, principalmente, as memórias persecutórias em relação a sua família, além de seu histórico de abuso de drogas.

Sobre este último sintoma, devo acrescentar um sentimento ambíguo da paciente: ao mesmo tempo em que ela é consciente dos danos dos anos de abuso de substâncias psicoativas (lícitas e ilícitas), ela age sem alarde em relação ao vício e não apresenta crise de abstinência (ou apresenta pouca) quando em fase de desintoxicação. Não é difícil de constatar que esta ambiguidade de M, em alguns aspectos da sua vida podem ser remetidos a uma clivagem psíquica.

 
Assim, independente de sua estrutura (neurótica, psicótica, borderline?), opto por acompanhá-la em sua frustração - não possuir o objeto perdido e impossível de reaver - percebendo a necessidade de percorrer, junto a ela, pontos de sua história que sustentam algumas vitórias de sua singularidade, para conseguir construir (ou reconstruir?) um sentido em sua vida que não seja relacionado a autodestruição.

BIBLIOGRAFIA

FREUD, S. "Transferência" in: Obras Completas - volume 13: Conferências Introdutórias à Psicanálise [1916-1917].  Tradução Paulo César de Souza. São Paulo; Companhia das Letras, 2010.

LACAN, J. (1951). "Intervenção sobre a transferência". In Escritos. Tradução Vera Ribeiro. Jorge Zahar Editor. Rio de Janeiro. 1998.

LACAN, J. (1955-56) O seminário: livro III. As psicoses. Rio de Janeiro, Jorge Zahar, 1988.

QUINET, A. Psicose e laço social: esquizofrenia, paranóia e melancolia. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2006.